发布日期：2025-07-01 07:14 点击次数：102
专科病历的书写除必须相宜总的入院病历的书写条目外，还应证实专科的迥殊条目进行照应和查验，并加以要点神情。现整理了各专科病历书写要点拳交 twitter，今天带来皮肤、中医、康复科的病历书写要点，以供诸君参考。
91丝袜皮肤科病历1．现病史（1）发病的原因和诱因：如与饮食、做事、用药、生存环境、情谊偏执他表里身分等的关系。（2）疾病的初发情况：病期、部位、毁伤性质、先行者症状等。（3）疾病的发展情况：皮疹的发展设施、速率和规矩。（4）自发症状：主要症状及伴发的其他系统症状。（5）发病后的调理情况：方法、药名、剂量、成果及反应。（6）复发情况及规矩。（7）传染性皮肤病应详备照应传染源、传播道路和传播方式。2．以前史以往有无近似病史：过敏性皮肤病（如药疹、战争性皮炎）应详备照应过敏史。3．个东谈主史做事、婚配、精通、文化进程。4．眷属史嫡亲及远亲中有无同本病运筹帷幄的病史、父母是否嫡亲授室。5．专科查验不雅察皮疹应在意下列特色：（1）部位：按剖解部位神情。（2）性持：差异是原发疹依然继发疹，是一种性质的皮疹依然多种性质的皮疹。（3）形态：圆形、卵形、多角形、环形、线形、不轨则形等。（4）数量：可数或弗成数，数量少应平直记数。（5）大小：用cm或mm示意，也可用什物比方。（6）色泽：除差异颜料外，应在意名义色泽。（7）皮损旯旮和范围：了了、不清、整都、不整都。（8）名义情况：干燥、湿润、平坦、光滑、疏忽、隆起、菜花状等。（9）分散：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分散等。（10）罗列：线状、带状、环状或弧状，散在或会通，伶仃、群集或不轨则。（11）基底情况：窄小或广博，有无蒂及浸润等。（12）有无嗅觉攻击，必要时进行痛、触和温觉查验。中医科病历
1．一般神情同西医入院病历，另加发病气节。2．主诉刻画病东谈主自发主要晦气（症状）和发生本领。3．现病史胪陈疾病发生的本领、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、进程及运筹帷幄兼证，疹治进程和成果反应。4．既往史简述以前曾患过何主要疾病，本领和调理情况，反馈与本病运筹帷幄的一些贵府。5．其他史包括个东谈主史、眷属史。如系妇女，要记叙月事、生养史赤子要记叙喂养、孕育史。6．四诊查验分清主次，卓绝要点，推崇四诊所得的客不雅贵府。主要施行如下：（1）望诊：神态、身形、舌（质、苔色、湿润度、时势），其他特殊酣畅（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），运筹帷幄分泌物、排泄物的颜料、性质、数量，儿科三关指纹等。（2）闻诊：声息（语音、气息及运筹帷幄特殊情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气息（包括分泌物、排泌物的气息）。（3）问诊：目下主要症状偏执他兼症。（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及运筹帷幄头颈、胸部、算作、脊柱、要津等。7．辨证分析（1）辨清病因、病机、病位。（2）分析和笃定中医病名、证型，建议类证鉴识的依据。（3）揣度病情的发展、预后。8．体检摘抄T、P、R、BP，阳性体征及运筹帷幄的阴性体征。9．理化查验列出对会诊和鉴识会诊特意旨的查验放置及本领。10．初步会诊写在右下方。先中后西，双重会诊（确无对应西医会诊例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的会诊[举例：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）]。西医：按主要疾病、伴发疾病设施填写[举例：①肺结核；②肺脓疡]。康复医学科病历康复医学是一门新兴的详尽学科。到目下为止，其病历的书写尚未形成寥落的、息争的步地，故一般采纳临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其本人特色和条目，因此其病历的书写，就要充分反馈出康复医学的特色。1．基本条目团结般病历。2．主 诉写明患者就诊时最卓绝的症状、功能攻击偏执出现本领。3．现病史应围绕主诉。推崇致残的原因、经过、演变、调理进程及现时症状。包括：（1）肉体伤病发生的部位及变得手能攻击的部位、本领。（2）功能攻击的施行、性质及进程。（3）功能攻击对患者平日生存和社会生存方面产生的影响。（4）以往诊治的情况，是否接纳过康复医疗。4．以前史要点纪录与目下病情发展运筹帷幄的病史，并在意病东谈主对以往疾病压力的反应。5.系统转头为了减少残疾和规复功能考验和需要，要对病东谈主残存的身手进行估价，终点要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。6．个东谈主史在意患者饮食风俗、生存精通、学历、特长、专科、服务履历、做事、收入、地位、东谈主事关系及服务单元的限制。7．眷属史应了解家庭成员的组成及健康情况、生存方式、经济情状、患者本东谈主在家庭中承担的服务与义务。8．心理社会史地点是收罗运筹帷幄病东谈主环境的信息来笃定社会对疾病的影响。由于病残者经常有不同进程的心理职守，因此掌抓患者的心理状态不错为有针对性的心理调理奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生要领、周围环境、交通情状、邻里关系及隔邻医疗和福利要领等情况。9．体格查验（1）应包括临床体格查验中的一都施行。（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是查验中最紧迫的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和要津活动度测定等。（3）平日生存活出发手的测定是康复评价进程中的紧迫组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。（4）专科所见，应要点评释患者功能攻击的部位以及与密切运筹帷幄部位的功能状态。10．会诊部分应反馈出病因、病理、病变部位及功能评价。本站仅提供存储服务，所有施行均由用户发布，如发现存害或侵权施行，请点击举报。
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